Доц. д-р Мария Атанасова е преподавател в Катедрата по микробиология и имунология на Медицинския университет в Пловдив.
Тя е и ръководител на Лабораторията по вирусология към УМБАЛ „Св.
- Доц. Атанасова, защо е важно да се докаже вариантът на SARS-CoV-2 и променя ли се лечението при наличието на определена мутация?
- Еволюцията на SARS-CoV-2, отразяваща промените в неговата структура поради настъпили мутации, е предмет на непрекъснато наблюдение и оценка от СЗО в сътрудничество с национални институции, партньори и експертни мрежи.
В края на 2020 г. се появиха нови вирусни варианти, които представляват повишен риск за общественото здраве: британски - Алфа (септември 2020 г.), южноафрикански - Бета (септември 2020 г.), бразилски - Гама (ноември 2020 г.), индийски - Делта (декември 2020 г.). Това доведе до характеризирането на специфични варианти на интерес (VOI) и варианти на загриженост (VOC).
Последните имат някои промени, които могат сериозно да повлияят на свойствата на вируса. Например Делта вариантът се разпространява по-бързо от британския вариант, а най-новият - Омикрон освен че е още по-заразен от Делта варианта, прави и доста по-слабо ефикасни наличните ваксини срещу ковид поради многобройните (над 30) мутации в спайк протеина. Вероятно при Омикрон по-слаб може да се окаже и ефектът на някои лечебни препарати, по-специално моноклоналните антитела, чието терапевтично действие е свързано с неутрализиране на вирусния спайк протеин. С други думи - да, една значима промяна, особено когато засяга вирусната структура, която се свързва с рецептора на клетката-гостоприемник, може да доведе до необходимост от промяна в лечението с неутрализиращи моноклонални антитела, а вероятно и до редефиниране на ковид ваксините.
В лабораторно-диагностичен план вариантът Омикрон може да бъде пропуснат от онези PCR тестове, които са проектирани така, че да определят само един вирусен ген - кодиращия S протеина. Затова СЗО препоръчва те да не се използват в контекста на масовото разпространение на Омикрон.
- На какъв принцип се взема решение кои от пробите да бъдат анализирани за Омикрон?
- Основен метод за проследяване на циркулиращите варианти на SARS-CoV-2 и евентуалното възникване на нови е целогеномното секвениране на проби от ковид позитивни пациенти (доказани с PCR изследване).
У нас то се извършва в Националната референтна лаборатория по грип и ОРЗ на НЦЗПБ-София още от началото на 2021 г. Всички лаборатории в страната, извършващи диагностика на ковид-19, са задължени да изпращат минимум 10% от позитивните си проби за анализ.
Впоследствие бе получено допълнително разпореждане от министъра на здравеопазването приоритетно да се изпращат за секвениране проби от ковид позитивни пациенти, които са ваксинирани с наличните у нас два вида ваксини (иРНК и векторна) или са прекарали заболяването. В този случай целта е да се установи дали не се е появил вариант, който се изплъзва от механизмите на постваксиналния имунитет или имунитета, придобит след естествено боледуване. Благодарение на резултатите от секвенирането можахме да проследим появата у нас и впоследствие доминацията на делта варианта през лятото на миналата година, а в момента ставаме свидетели на изместването на този вариант от Омикрон, който се очаква още по-бързо да стане доминиращ поради по-висока контагиозност (заразност, преносимост от човек на човек) и по-кратък инкубационен период.
В подкрепа на това очакване е актуалната справка от сайта на НЦЗПБ - от 18.01.2022 г., показваща, че при секвениране на 522 проби със SARS-CoV-2, получени от 21 области в страната за периода до 10.01.2022 г., се оказва, че 43.5% са с омикрон (BA.1) и 56.75% са с делта вариант (B.1.617.2 или подвариантите AY.*)."
Нарасналият брой случаи на ковид от началото на тази седмица (над 10 000) е индикация, че делът на Омикрон вероятно продължава да се увеличава. Но това ще покажат резултатите от следващото секвениране.
- Каква е надеждността на PCR и антигенните тестовете, които досега използвахме, за идентифициране на Омикрон?
- За Омикрон ще продължаваме да разчитаме на досега наличните диагностични средства. Както мнозина знаят, антигенните тестове са по принцип по-слабо чувствителни, тъй като при тях не се извършва намножаване на вирусни компоненти в първичния материал.
Те дават позитивен резултат при лица със симптоматична инфекция, както и в рамките на около 48 часа преди първите симптоми - в тези интервали има най-голямо количество вирус в горните дихателни пътища.
При тестване извън тези времеви рамки резултатът може да е фалшиво отрицателен.
Що се отнася до Омикрон, в документ от декември 2021 г. на Агенцията за здравна сигурност на Великобритания се казва, че „първоначалните данни показват, че антигенните тестове, използвани от британската служба Test and Trace, са в състояние да открият Оmicron“.
По принцип, антигенните тестове са конструирани да доказват в клиничния материал т.нар. нуклеокапсиден протеин - една вътрешна структура, която обгражда вирусния генетичен материал. Тази структура, за разлика от спайк протеина, е много по-малко засегната от мутации при варианта Омикрон, затова се счита, че антигенните тестове ще продължат да дават релевантни резултати.
От друга страна, Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) заяви наскоро, че „ранните данни предполагат, че тестовете за антиген откриват варианта на Омикрон, но може да имат намалена чувствителност“.
Ето защо при всички съмнителни случаи, когато е налице симптоматика или скорошен контакт с болен от ковид, а антигенният тест е отрицателен, трябва да се премине към тестване с PCR. Той е по-чувствителният метод, в основата му стои доказване в клиничния материал на вирусни гени, предварително намножени до милиони копия.
По този начин може да бъде открито дори и по-малко количество вирусни частици в секрет от носоглътка или фаринкс. И наистина, в нашата лаборатория сме свидетели на не един случай, когато пациентът има няколко последователни негативни антигенни теста и впоследствие позитивен PCR тест.
- В САЩ преминаха изцяло към използването на мултиплексни PCR тестове. Какви са предимствата на този подход? Можем ли да очакваме внедряване на такива тестове и у нас?
- Коронавирусната пандемия даде тласък за по-масовото приложение на лабораторната диагностика на инфекциите на респираторния тракт. Основни и тук са молекулярно-генетичните методи. Особено перспективно е приложението на мултиплексната PCR (mPCR) технология, позволяваща в рамките на около 1 час в единична проба (напр. назофарингеален или гърлен секрет или храчка - при пневмония) да бъдат едновременно засечени специфични гени на повече от 20 причинители на остри респираторни заболявания - както вируси, така и бактерии. Този метод може да разкрие симултанно присъствие (коинфекция) на два и дори повече вируса или бактерии и вируси в клиничния материал при индивиди с респираторна инфекция.
С такава методика извършва научни проучвания в Катедрата по микробиология и имунология на МУ-Пловдив нашата докторантка д-р Андреана Ангелова. Получените резултати, които представихме на научни форуми, разкриват, че коинфекциите не са никак редки. През миналата година бяха открити 2 случая на смесена инфекция със SARS-CoV-2 и RSV (респираторно-синцитиален вирус) при пациенти от Педиатрична клиника, които протекоха тежко.
При други четири деца се установиха инфекции от коклюш (бактериален агент) заедно с риновируси. Как си взаимодействат отделните вируси при коинфекции е сложен, неизяснен въпрос и поле за бъдещи научни изследвания. Както се вижда, значението на mPCR методиката за бърза и точна диагностика на асоциирани инфекции е безспорно.
Оттук следва и навременното назначаване на адекватно лечение, както и бързото предприемане на противоепидемични мерки спрямо контактните за предотвратяване на нови епидемични огнища.
Перспективите за прилагане у нас на mPCR са големи и напоследък се забелязва внедряване на mPCR тестове за респираторни вируси в някои частни медико-диагностични лаборатории, но все още цената им е твърде висока.
- Като вирусолог как оценявате поведението на вируса и можем ли да очакваме нови изненади от него?
- Дори най-големите експерти трудно могат да прогнозират с абсолютна точност как ще се развива поведението на SARS-CoV-2. Виждаме, че в прогнозите участват и математици, които използват сложни програми за моделиране на епидемичния процес.
И все пак, светът на микроорганизмите винаги може да ни изненада и тази пандемия показа поне на мен, че човек не бива да живее с фалшивото самочувствие, че може да контролира всичко, отнасящо се до живата материя. Това, което със сигурност специалистите знаят, е, че всяка пандемия затихва, когато се получи достатъчно голяма прослойка от обществото, която е имунна. Тук обаче става въпрос за представител на РНК вирусите, които по презумпция са доста изменчиви,
а появилите се нови мутанти могат бързо да се разпространят, благодарение на бързите транспортни връзки и изключителната мобилност на хората на 21. век. Това значително затруднява създаването на стабилен колективен имунитет - било чрез естествено боледуване или чрез ваксинация.
Оптимистичната хипотеза тук е, че с появата на варианти като Омикрон - силно контагиозни, но по-слабо вирулентни и с тяхната доминация, заболяването ще се превърне в лека, сезонна респираторна инфекция, каквато причиняват известните отпреди човешки коронавируси - Human coronaviruses 229Е, NL63, OC63 и HKU1.
Историята на медицината също показва, че няма пандемия, която да е продължила повече от 2-3 години. Затова аз съм по-скоро оптимист. Но докато все още сме в пандемична вълна, нека се придържаме стриктно към общоизвестните противоепидемични мерки, за да бъде редуцирана тежестта на инфекцията и през пролетта или в началото на лятото да имаме шанса за връщане към нормалното си ежедневие отпреди пандемията.
